Nagrobek ma formę lastrykowej płyty na betonowym cokole z drewnianym krzyżem na szczycie. Pod nim ustawiona jest metalowa tabliczka o treści:
KPT. JAN KLEPACKI
♦ 10.6.1905 W LUBOTYNI
ROZSTRZELANY PRZEZ ŻOŁNIERZY ARMII CZERWONEJ
W DNIU 28.9.1939R. W MAJDANIE SIENIAWSKIM
POLEGŁ NA POLU CHWAŁY.