Nagrobek ma formę lastrykowej płyty na betonowym cokole z drewnianym krzyżem na szczycie. Pod nim ustawiona jest metalowa tabliczka o treści:

 

KPT. JAN KLEPACKI

♦ 10.6.1905 W LUBOTYNI

ROZSTRZELANY PRZEZ ŻOŁNIERZY ARMII CZERWONEJ

W DNIU 28.9.1939R. W MAJDANIE SIENIAWSKIM

POLEGŁ NA POLU CHWAŁY.